Makalah Malaria

MALARIA

 Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi (Oswari, 2003).

 Malaria maupun penyakit yang menyerupai malaria telah diketahui ada selama lebih dari 4.000 tahun yang lalu. Malaria dikenal secara luas di daerah Yunani pada abad ke-4 SM dan dipercaya sebagai penyebab utama berkurangnya penduduk kota. Penyakit malaria sudah dikenal sejak tahun 1753, tetapi baru ditemukan parasit dalam darah oleh Alphonse Laxeran tahun 1880. Untuk mewarnai parasit, pada tahun 1883 Marchiafava menggunakan metilen biru sehingga morfologi parasit ini lebih mudah dipelajari. Siklus hidup plasmodium di dalam tubuh nyamuk dipelajari oleh Ross dan Binagmi pada tahun 1898 dan kemudian pada tahun 1900 oleh Patrick Manson dapat dibuktikan bahwa nyamuk adalah vektor penular malaria (Hiswani, 2004).

 Pada tahun 1890 Giovanni Batista Grassi dan Raimondo Feletti adalah dua peneliti Italia yang pertama kali memberi nama dua parasit penyebab malaria pada manusia, yaitu Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae. Pada tahun 1897 seorang Amerika bernama William H. Welch memberi nama parasit penyebab malaria tertiana sebagai Plasmodium falciparum dan pada 1922 John William Watson Stephens menguraikan nama parasit malaria keempat, yaitu Plasmodium ovale (Oswai, 2003).

Penyakit malaria hingga kini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat dunia yang utama. Malaria menyebar di berbagai negara, terutama di kawasan Asia, Afrika,dan Amerika Latin. Di berbagai negara, malaria bukan hanya permasalahan kesehatan semata. Malaria telah menjadi masalah sosial-ekonomi, seperti kerugian ekonomi, kemiskinan dan keterbelakangan (Panggabean, 2010).

I.            Host, Agent dan Environment

A.    Host

Menurut Rajab (2009), dijelaskan bahwa faktor pejamu (host) adalah semua faktor yang terdapat pada manusia yang dapat mempengaruhi timbulnya suatu perjalanan penyakit. Host erat hubungannya dengan manusia sebagai makhluk biologis dan manusia makhluk sosial sehingga manusia dalam hidupnya mempunyai dua keadaan dalam timbulnya suatu penyakit yaitu manusia kemungkinan terpajan dan kemungkinan rentan/resisten.

Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap orang dapat terkena penyakit malaria. Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin karena berkaitan dengan perbedaan tingkat kekebalan dan frekuensi keterpaparan gigitan nyamuk. Faktor-faktor yang mempengaruhi kerentanaan seseorang adalah:

1.      Ras atau suku bangsa. Di Afrika, apabila prevalensi hemoglobin S (HbS) cukup tinggi, penduduknya lebih rentan terhadap infeksi P.falcifarum. penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa HbS menghambat P.falcifarum baik sewaktu invasi maupun berkembang biak.

2.      Kurangnya suatu enzim tertentu. Kurangnya enzim G6PD (Glucosa 6-Phosphat Dehydrogenase) memberikan perlindungan terhadap infeksi P.Falcifarum yang berat. Walaupun demikian, kurangnya enzim ini merugikan ditinjau dari segi pengobatan dengan golongan Sulfonamid dan Primakuin oleh karena dapat terjadi hemolisis darah. Defisiensi enzim G6PD ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada perempuan.

3.      Kekebalan pada manusia terjadi apabila tubuh mampu menghancurkan Plasmodium yang masuk atau menghalangi perkembangannya (Harijanto, 2000).

B.     Agent

Agen adalah faktor esensial yang harus ada agar penyakit dapat terjadi. Agent dapat berupa benda hidup, tidak hidup, energi, sesuatu yang abstrak, suasana sosial, yang dalam jumlah yang berlebih atau kurang merupakan penyebab utama/esensial dalam terjadinya penyakit (Soemirat, 2010).

Penyebab timbulnya penyakit malariapada manusia adalah yang disebut parasit/plasmodium. Pada manusia Plasmodium terdiri dari 4 spesies yaitu (Soegijanto, 2004) dan (Prabowo, 2004):

1) Plasmodium Vivax

Menyebabkan malaria vivax/tertian. Masa inkubasi 13 - 17 hari. Menginfeksi eritrosit imatur (retikulosit). Relaps pada malaria diakibatkan oleh aktifnya kembali hipnozoit di organ hati (fase eksoerittrositik) yangkemudian menjadi merozoit dan seterusnya memasuki sirkulasi darah dan menyerang eritrosit normal. Umumnya dapat terjadi berkali-kali sampai jangka waktu 2 - 4 tahun (Soegijanto, 2004).

2) Plasmodium falciparum

Menyebabkan malaria falciparum/tropika.Masa inkubasi 12 hari. Merupakan penyebab utama infeksi berat, karena Plasmodium falciparum dapat menginfeksi eritrosit imatur dan matur. Umumnya kekambuhan terjadi paling lama 1 tahun, penyebabnya adalah parasit stadium eritrositik yang belum terbunuh sempurna oleh obat-obat antimalaria (Soegijanto, 2004).

3) Plasmodium malariae

Menyebabkan malariae/quartana. Masa inkubasi 28 - 30 hari. Menyerang eritrosit matur. Merupakan suatu bentuk malaria yang paling ringan namun merupakan infeksi kronik. Relaps umumnya terjadi selama 1 tahun pertama kemudian diikuti timbulnya kekambuhan jangka panjang sampai 30 tahun. Penyebabnya parasit stadium eritrositik yang berada di sirkulasi mikrokapiler yang tidak dapat dibunuh karena pengobatan antimalaria yang tidak sempurna (Soegijanto, 2004).

4) Plasmodium ovale

Menyebabkan malaria ovale. Masa inkubasi sama dengan Plasmodium vivax 13 - 17 hari. Seorang penderita dapat dihinggapi lebih dari satu jenis plasmodium. Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection).Biasanya, penderita paling banyak dihinggapi dua jenis parasit malaria, yakni campuran antara Plasmodium falciparumdan Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale (Prabowo, 2004).

Perantara (Agent)

Hidup di dalam tubuh manusia dan dalam tubuh nyamuk. Manusia disebut host intermediate (pejamu sementara) dan nyamuk disebut host definitife (pejamu tetap).

a) Nyamuk Anopheles (host defenitife)

Nyamuk Anopheles terutama hidup di daerah tropik dan subtropik, namun bisa juga hidup di daerah beriklim sedang dan bahkan di daerah arktika. Efektifitas vektor untuk menularkan malaria ditentukan hal-hal sebagai berikut (Harijanto, 2000):

1.      Kepadatan vektor dekat pemukiman manusia.

2.      Kesukaan menghisap darah manusia atau antropofilia.

3.      Frekuensi menghisap darah (tergantung dari suhu).

4.      Lamanya sporogoni (berkembangnya parasit dalam nyamuk sehingga  menjadi infektif).

5.      Lamanya hidup nyamuk harus cukup untuk sporogoni dan kemudian menginfeksi jumlah yang berbeda-beda menurut spesies.

Nyamuk Anopheles betina menggigit antara waktu senja dan subuh, dengan jumlah yang berbeda-beda menurut spesiesnya. Kebiasaan makan dan istirahat nyamuk Anopheles dapat dikelompokan menjadi:

1) Tempat tinggal atau beristirahat

a. Endofilik: suka tinggal dalam rumah/bangunan

b. Esksofilik: suka tinggal di luar rumah.

2) Tempat menggigit

a. Endofagik: menggigit dalam rumah/bangunan

b. Eksofagik: menggigit di luar rumah/bangunan

3) Objek yang digigit

a. Antropofilik: suka menggigit manusia

b. Zoofilik: suka menggigit binatang.

C.    Environment

Lingkungan adalah segala sesuatu yang ada di luar dari host (pejamu), baik benda tidak hidup, benda hidup, nyata atau abstrak, seperti suasana yang terbentuk akibat interaksi semua elemen-elemen tersebut, termasuk host yang lain (Soemirat, 2010). Faktor lingkungan ini dapat dibagi menjadi:

1.      Lingkungan Biologis (flora & fauna)

Mikroorganisme penyebab penyakit Reservoar, penyakit infeksi (binatang, tumbuhan). Vektor pembawa penyakit umbuhan & binatang sebagai sumber bahan makanan, obat dan lainnya.

2.      Lingkungan Fisik

Lingkungan fisik adalah yang berwujud geogarfik dan musiman. Lingkungan fisik ini dapat bersumber dari udara, keadaan tanah, geografis, air sebagai sumber hidup dan sebagai sumber penyakit, Zat kimia atau polusi, radiasi, dll.

3.      Lingkungan Sosial Ekonomi

Yang termasuk dalam faktor lingkungan sosial ekonomi adalah sistem ekonomi yang berlaku yang mengacu pada pekerjaan sesorang dan berdampak pada penghasilan yang akan berpengaruh pada kondisi kesehatannya. Selain itu juga yang menjadi masalah yang cukup besar adalah terjadinya urbanisasi yang berdampak pada masalah keadaan kepadatan penduduk rumah tangga, sistem pelayanan kesehatan setempat, kebiasaan hidup masyarakat, bentuk organisasi masyarakat yang kesemuanya dapat menimbulkan berbagai masalah kesehatan terutama munculnya bebagai penyakit.

Keadaan lingkungan berpengaruh besar terhadap ada tidaknya malaria disuatu daerah.Adanya danau air payau, genangan air di hutan, persawahan, tambak ikan, pembukaan hutan, dan pertambangan di suatu daerah akan meningkatkan kemungkinan timbulnya penyakit malaria karena tempat-tempat tersebut merupakan tempat perindukan nyamuk malaria (Prabowo, 2004).

Beberapa bagian dari lingkungan yang merupakan tempat hidup atau perkembangbiakan nyamuk adalah (Harijanto, 2000):

a. Lingkungan Fisik

Faktor geografi dan meteorologi di Indonesia sangat menguntungkan transmisi malaria di Indonesia. Pengaruh suhu ini berbeda bagi setiap spesies. Pada suhu 26,70c masa inkubasi ekstrinsik adalah 10 - 12 hari untuk Plasmodium falciparum dan 8 - 11 hari untuk Plasmodium vivax, 14 - 15 hari untuk Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale.

1) Suhu

Suhu mempengaruhi perkembangan parasit dalam nyamuk. Suhu yang optimum berkisar antara 20 dan 300c. makin tinggi suhu (sampai batas tertentu) makin pendek masa inkubasi ekstrinsik (sporogoni) dan sebaliknya makin rendah suhu makin panjang masa inkubasi ekstrinsik (Harijanto, 2000).

Suhu optimum untuk perkembangan parasit malaria dalam nyamuk adalah antara 200C dan 300C. Parasit berhenti berkembang jika suhu rata-rata di bawah 160C. Suhu yang lebih tinggi dibandingkan 300C yang mematikan parasit. Sebuah kelembaban relatif 60% diperlukan bagi nyamuk untuk hidup normal (Widoyono, 2008).

2) Kelembaban

Pada kelembaban relatif tinggi, nyamuk menjadi lebih aktif dan makan banyak, sementara pada kelembaban rendah nyamuk tidak bertahan hidup (Jung, 2001). Kelembaban yang rendah memperpendek umur nyamuk, meskipun tidak berpengaruh pada parasit. Tingkat kelembaban 60% merupakan batas paling rendah untuk memungkinkan hidupnya nyamuk. Pada kelembaban yang lebih tinggi nyamuk menjadi lebih aktif dan lebih sering menggigit, sehingga meningkatkan penularan malaria (Harijanto, 2000).

3) Hujan

Curah hujan, secara umum, mempengaruhi mereka dalam dua cara dengan meningkatkan jumlah tempat berkembang biak dan dengan meningkatkan humadity relatif yang mengarah ke kehidupan yang lebih panjang dari vektor. Deforestasi dan struktur seperti liang, lubang, kolam, taman, saluran irigasi, sawah, dan lain-lain mengakibatkan peningkatan di tempat penangkaran yang menguntungkan (Widoyono, 2008). Hujan akan memudahkan perkembangan nyamuk dan terjadinya epidemi malaria. Besar kecilnya pengaruh tergantung jenis dan deras hujan, jenis vektor dan jenis tempat perindukan. Hujan yang diselilingi panas akan memperbesar kemungkinan berkembang biaknya nyamuk Anopheles (Harijanto, 2000).

4) Ketinggian

Secara umum malaria berkurang pada ketinggian yang semakin bertambah. Hal ini berkaitan dengan menurunnya suh rata-rata. Pada ketinggian di atas 2000 meter jarang ada transmisi malaria. Hal ini bisa berubah bila terjadi pemanasan bumi dan pengaruh dari El-Nino. Di pegunungan Irian Jaya yang dulu jarang ditemukan malaria kini lebih sering ditemukan malaria.Ketinggian paling tinggi masih memungkinkan transmisi malaria adalah 2500 meter di atas permukaan laut (di Bolivia) (Harijanto, 2000).

5) Angin

Kecepatan dan arah angin dapat mempengaruhi jarak terbang nyamuk dan ikut menentukan jumlah kontak antara nyamuk dan manusia.

6) Sinar matahari

Pengaruh sinar matahari terhadap pertumbuhan larva nyamuk berbeda-beda. Anopheles sundaicus lebih suka tempat yang teduh. Anopheles hyrcanus spp dan Anopheles pinctulatus spp lebih menyukai tempat yang terbuka. Anopheles barbirostis dapat hidup baik di tempat teduh maupun yang terang.

7) Arus air

Anopheles barbirostis menyukai perindukan yang airnya statis/mengalir lambat. Sedangkan Anopheles minimus menyukai aliran air yang deras dan Anophelesa letifer menyukai air tergenang.

8) Kadar garam

Anopheles sundaicus tumbuh optimal pada air payau yang kadar garamnya 12%-18% dan tidak berkembang pada kadar garam 40% keatas. Namun di Sumatera Utara ditemukan pula perindukan Anopheles sundaicus dalam air tawar.

b. Lingkungan Biologik

Tumbuhan bakau, lumut, ganggang dan berbagai tumbuhan lain dapat mempengaruhi kehidupan larva karena ia dapat menghalangi sinar matahari atau melindungi dari serangan makhluk hidup lainnya. Adanya berbagai jenis ikan pemakan larva seperti ikan kepala timah (panchax spp), gambusia, nila, mujair dan lain-lain akan mempengaruhi populasi nyamuk di suatu daerah. Adanya ternak seperti sapi, kerbau dan babi dapat mengurangi jumlah gigitan nyamuk pada manusia, apabila ternak tersebut dikandangkan tidak jauh dari rumah (Harijanto, 2000).

c. Lingkungan Sosial-Budaya

Kebiasaan untuk berada di luar rumah sampai larut malam, dimana vektornya bersifat eksofilik dan eksofagik akan memudahkan gigitan nyamuk. Tingkat kesadaran masyarakat tentang bahaya malaria akan mempengaruhi kesediaan masyarakat untuk memberantas malaria antara lain dengan menyehatkan lingkungan, menggunakan kelambu, memasang kawat kasa pada rumah dan menggunakan obat nyamuk. Berbagai kegiatan manusia seperti pembuatan bendungan, pembuatan jalan, pertambangan dan pembangunan pemukiman baru/transmigrasi sering mengakibatkan perubahan lingkungan yang menguntungkan penularan malaria (manmade-malaria). Peperangan dan perpindahan penduduk dapat menjadi faktor penting untuk meningkatkan malaria. Meningkatnya pariwisata dan perjalan dari daerah endemik mengakibatkan meningkatnya kasus malaria yang di impor (Harijanto, 2000).

D. Hubungan Host, Agen, dan Environment

Dari keseluruhan unsur di atas, di mana hubungan interaksi antara satu dengan yang lainnya akan menentukan proses dan arah dari proses kejadian penyakit, baik pada perorangan, maupun dalam masyarakat. Dengan demikian maka terjadinya suatu penyakit tidak hanya di tentukan oleh unsur penyebab semata, tetapi yang utama adalah bagaimana rantai penyebab dan hubungan sebab akibat di pengaruhi oleh berbagai faktor maupun unsur lainnya. Oleh karena itu, dalam setiap proses terjadinya penyakit, selalu memikirkan adanya penyebab jamak (multiple causational). Hal ini sangat mempengaruhi dalam menetapkan program pencegahan maupun penanggulangan penyakit tertentu. Usaha tersebut akan memberikan hasil yang di harapkan bila dalam perencanaannya memperhitungkan berbagai unsur di atas (Noor, 2002).

    II.            Riwayat Alamiah Penyakit

Riwayat alamiah penyakit merupakan perjalanan penyakit yang alami dan tanpa pengobatan apapun, yang terjadi mulai dari keadaan sehat hingga timbul penyakit. Meskipun setiap penyakit mempunyai riwayat alamiah yang berbeda, karena kerangka konsep yang bersifat umum perlu dibuat untuk menjelaskan riwayat perjalanan penyakit pada umumnya (Rajab, 2009).

Gambar 1: Bagan Riwayat Alamiah Penyakit

Berasarkan bagan diatas, riwayat alamiah penyakit dibagi menjadi lima kategori, yaitu:

a.       Tahap prepatogenesis: Manusia (host) masih dalam keadaan sehat namun pada saat ini pula manusia telah terpajan dan berisiko terhadap penyakit yang ada di sekelilingnya. Adapun penyebabnya karena telah terjadi interaksi dengan bibit penyakit (agent), bibit penyakit belum masuk ke manusia (host), manusia masih dalam keadaan sehat atau belum ada tanda penyakit, dan belum terdeteksi baik secara klinis maupun laboratorium.

b.      Tahap inkubasi: tahap ini bibit penyakit telah masuk ke manusia, namun gejala belum tampak. Jika daya tahan pejamu tidak kuat, akan terjadi gangguan pada bentuk dan fungsi tubuh.

c.       Tahap penyakit dini: tahap ini mulai timbul gejala penyakit, sifatnya masih ringan, dan umumnya masih dapat beraktivitas.

d.      Tahap penyakit lanjut: tahap ini penyakit makin bertambah hebat, penderita tidak dapat beraktivitas sehingga memerlukan perawatan.

e.       Tahap akut penyakit: tahap akhir perjalanan penyakit ini, manusia berada dalam lima keadaan yaitu sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, karrier, kronis, atau meninggal dunia (Rajab, 2009).

Namun, ada beberapa penyakit yang tidak sesuai dengan bagan diatas, sehingga dikenal dengan istilah atau kejadian seperti dibawah ini:

a.       Self limiting desease: proses penyakit berhenti sendiri dan semua fungsi tubuh normal kembali.

b.      Penyakit inapparent: penyakit yang berlangsung tanpa gejala klinis, penderita penyakit tertentu sudah mulai menularkan penyakitnya sebelum masa inkubasi selesai (misal campak, polio, rubella, cacar air), atau penderita penyakit tertentu menularkan penyakitnya setelah gejala klinis muncul (misal filariasis, batuk rejan, malaria).

c.       Masa latent: masa antara masuknya agent sampai penderita dapat menularkan penyakitnya.

d.      Periode menular: penderita mampu menularkan penyakit ketika keadaan penderita pulih (konvalesens) dan pulih sesudah penyakit tidak menunjukkan gejala klinis (penderita menjadi karrier).

e.       Periode akut: penyakit berlangsung dalam waktu singkat (beberapa hari atau minggu saja). Misalnya, influenza, rabies, cacar, atau campak.

f.       Periode kronis: penyakit ini berlangsung beberapa tahun (misal TBC, leprae, AIDS) (Rajab, 2009).

a.      Tahap Prepatogenesis

Pada tahap ini individu berada dalam keadaan normal/sehat tetapi mereka pada dasarnya peka terhadap kemungkinan terganggu oleh serangan agen penyakit. Walaupun demikian pada tahap ini sebenarnya telah terjadi interaksi antara host dengan bibit penyakit. Tetapi interaksi ini masih terjadi di luar tubuh, dalam arti bibit penyakit masih ada diluar tubuh host. Pada proses prepatogenesis penyakit malaria bisa terjadi pada orang-orang yang tinggal didaerah malaria atau orang yang mengadakan perjalanan kedarah malaria.

Daur hidup spesies malaria terdiri dari fase seksual (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebra termauk manusia. Tahap prepatogenesis penyakit malaria dimulai pada fase seksual (sporogoni). Fase seksual dimulai dengan bersatunya gamet jantan dan gamet betina untuk membentuk ookinet dalam perut nyamuk. Ookinet akan menembus dinding lambung untuk membentuk kista di selaput luar lambung nyamuk. (Arif et. Al., 2001).  Waktu yang diperlukan sampai pada proses ini adalah 8-35 hari, tergantung pada situasi lingkungan dan jenis parasitnya. Pada tempat inilah kista akan membentuk ribuan sporozoit yang terlepas dan kemudian tersebar ke seluruh organ nyamuk termasuk kelenjar ludah nyamuk. Pada kelenjar inilah sporozoit menjadi matang dan siap ditularkan bila nyamuk menggigit manusia (Widoyono, 2008).

b.      Tahap Inkubasi

Masa inkubasi pada penyakit malaria beberapa hari sampai beberapa bulan yang kemudian barulah muncul tanda dan gejala yang dikeluhkan oleh penderita seperti demam, menggigil, linu atau nyeri persendian, kadang sampai muntah, dll. Masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing-masing species parasit adalah sebagai berikut, Plasmodium Falciparum 12 hari. Plasmodium vivax dan Plasmodium Ovate 13 -17 hari. Plasmodium maJariae 28 -30 hari (Arif et. Al., 2001).

 Manusia yang tergigit nyamuk infektif akan mengalami gejala sesuai dengan jumlah sporozoit, kualitas plasmodium, dan daya tahan tubuhnya. Sporozoit akan memulai stadium eksoeritrositer dengan masuk ke dalam sel hati. Di hati sporozoit matang menjadi skizon yang akan pecah dan melepaskan merozoit jaringan. Merozoit akan memasuki aliran darah dan menginfeksi eritrosit untuk memulai siklus eritrositer. Merozoit dalam erotrosit akan mengalami perubahan morfologi yaitu : merozoit -> bentuk cincin -> trofozoit -> merozoit. Proses perubahan ini memerlukan waktu 2-3 hari. Di antara merozoit-merozoit tersebut akan ada yang berkembang membentuk gametosit untuk kembali memulai siklus seksual menjadi mikrogamet (jantan) dan makrogamet (betina). Siklus tersebut disebut masa tunas instrinsik. Eritrosit yang terinfeksi biasanya pecah yang bermanifestasi pada gejala klinis. Jika ada nyamuk yang menggigit manusia yang terinfeksi ini, maka gametosit yang ada pada darah manusia akan terhisap oleh nyamuk. Dengan demikian, siklus seksual pada nyamuk dimulai, demikian seterusnya penularan malaria (Widoyono, 2008).

Masa antara permulaan infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah tepi adalah masa prapaten, sedangkan masa inkubasi dimulai dari masuknya sporozoit dalam badan hospes sampai timbulnya gejala klinis. Masa prepaten tiap-tiap plasmodium berbeda-beda. Masa prepaten P. Falcifarum adalah 6-25 hari, P. Vivax 8-27 hari, P. Ovale 12-20 hari, dan P. Malariae 18-59 hari.

c.       Tahap Dini/Klinis

Dikenal beberapa kaadaan klinik dalam perjalan infeksi malaria yaitu :

1. Serangan primer (Periode Klinis)

Yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksimal yang terdiri dari dingin/menggigil; panas dan berkeringat. Serangan paroksimal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita.

Gejala yang biasa terjadi adalah terjadinya “Trias Malaria” (Malaria proxysm) secara berurutan :

1. Periode dingin

Mulai menggigil, kulit dingin dan kering, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.

2. Periode panas

Penderita muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi sampai 40^oC atau lebih, penderita. Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.

3. Periode berkeringat

Penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah, temperatur turun, penderita merasa cape dan sering tertidur. Bila penderita bangun akn merada sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa (Rampengan, 2007).

2. Periode laten

Yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal.

3. Recrudescense

Yaitu berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer.

4. Recurrence

Yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer.

5. Relapse atau “Rechute”

Ialah berlangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari wakti diantara serangan periodik dari infeksi primer.

(Rampengan, 2007)

d.      Tahap Lanjut

Merupakan tahap di mana penyakit bertambah jelas dan mungkin tambah berat dengan segala kelainan patologis dan gejalanya. Pada tahap ini penyakit sudah menunjukkan gejala dan kelainan klinik yang jelas, sehingga diagnosis sudah relatif mudah ditegakkan. Dan juga sudah  memerlukan perlukan pengobatan. Pada penyakit malaria tahap lanjut terjadi tergantung pada jenis atau tipe penyakit malarianya (Widoyono, 2008).

e.       Tahap Akhir

Berakhirnya perjalanan penyakit dapat berada dalam lima pilihan keadaan, yaitu: 1) Sembuh sempurna, yakni bibit penyakit menghilang dan tubuh menjadi pulih, sehat kembali. 2) Sembuh dengan cacat, yakni bibit penyakit menghilang, penyakit sudah tidak ada, tetapi tubuh tidak pulih sepenuhnya, meninggalkan bekas gangguan yang permanen berupa cacat. 3) Karier, di mana tubuh penderita pulih kembali, namunpenyakit masih tetap ada dalam tubuh tanpa memperlihatkan gangguan penyakit. 4)Penyakit tetap berlangsung secara kronik. 5) Berakhir dengan kematian (Bustam,2002).

Pada tahap akhir penyakit malaria dapat sembuh sempurna, sembuh karier atau pembawa, dan ada juga yang meninggal dunia dikarenakan plasmodium yang menyerang yaitu plasmodium falcifarum. Jenis plasmodium ini bisa menimbulkan kematian dan merupakan penyebab infeksi terbanyak , Pada P. Falciparum dapat menyerang ke organ tubuh dan menimbulkan kerusakan seperti pada otak, ginjal, paru, hati dan jantung (Arif et. al., 2001).

 III.            Lima Tahap Pencegahan Penyakit (Five Level of Prevention)

Upaya pencegahan yang dapat dilakukan akan sesuai dengan perkembangan patologis penyakit itu dari waktu ke waktu, sehingga upaya pencegahan itu dibagi atas berbagai tingkat sesuai dengan perjalanan penyakit.

1. Masa sebelum sakit (pre patogenesis phase)

1.      Mempertinggi nilai kesehatan (Health Promotion).

Promosi kesehatan (Health Promotion) merupakan upaya pencegahan penyakit tingkat pertama. Sasaran dari tahapan ini yaitu pada orang sehat dengan usaha peningkatan derajat kesehatan. Hal ini juga disebut sebagai pencegahan umum yakni meningkatkan peranan kesehatan perorangan dan masyarakat secara optimal, mengurangi peranan penyebab serta derajat risiko serta meningkatkan secara optimal lingkungan yang sehat. (Noor, 2000).

Menurut Noor (2000), promosi kesehatan (health promotion) dalam upaya mencegah terjadinya penyakit hipertensi dapat dilakukan dengan berbagai upaya seperti:

1. Memberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang pentingnya melakukan atau menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat) sejak dini, guna mencegah terjadinya atau masuknya agen-agen penyakit.
2. Melakukan seminar-seminar kesehatan bagi masyarakat tentang upaya-upaya yang dapat dilakukan dalam rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, seperti pola makan yang seimbang, pengurangan atau eliminasi asupan alkohol, berhenti merokok, olahraga teratur, pengurangan berat badan dan mengatasi stres yang baik.

2.      Memberikan perlindungan khusus terhadap sesuatu penyakit (spesific protection).

Upaya spesifik untuk mencegah terjadinya penularan penyakit tertentu, misalnya melakukan imunisasi, peningkatan ketrampilan remaja untuk mencegah ajakan menggunakan narkotik dan untuk menanggulangi stress dan lain-lain (Rivai, 2005).

Perlindungan khusus terhadap penyakit Tuberkulosis dilakukan dengan beberapa cara sebagai berikut:

2. Masa sakit (patogenesis phase)

3.      Mengenal dan mengetahui penyakit pada tingkat awal serta mengadakan pengobatan yang tepat dan segera (Early diagnosis & Promt Treatment).

Menurut Noor (2000), diagnosis dini dan pengobatan dini (Early Diagnosis and Prompt Treatment) merupakan upaya pencegahan penyakit tingkat kedua. Sasaran dari tahap ini yaitu bagi mereka yang menderita penyakit atau terancam akan menderita suatu penyakit. Adapun tujuan dari pencegahan tingkat ke dua ini yaitu sebagai berikut:

1. Meluasnya penyakit atau terjadinya tidak menular.
2. Menghentikan proses penyakit lebih lanjut dan mencegah komplikasi.
3. Melakukan screening (pencarian penderita kanker serviks) melalui penerapan suatu tes atau uji tertentu pada orang yang belum mempunyai atau menunjukkan gejala dari suatu penyakit dengan tujuan untuk mendeteksi secara dini adanya suatu penyakit kanker serviks.
4. Melakukan pengobatan dan perawatan penderita penyakit kanker serviks sehingga penderita tersebut cepat mengalami pemulihan atau sembuh dari penyakitnya.

4.      Pembatasan kecacatan dan berusaha untuk menghilangkan gangguan kemampuan bekerja yang diakibatkan sesuatu penyakit (Disability Limitation).

Menurut Noor (2000), pembatasan kecacatan (disability limitation) merupakan tahap pencegahan tingkat ketiga. Adapun tujuan dari tahap ini yaitu untuk mencegah terjadinya kecacatan dan kematian karena suatu penyebab penyakit.

5.      Rehabilitasi (Rehabilitation).

Rehabilitasi biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker serviks. Penderita yang menjadi cacat karena komplikasi penyakitnya atau karena pengobatan perlu direhabilitasi untuk mengembalikan bentuk dan/atau fungsi organ yang cacat itu supaya penderita dapat hidup dengan layak dan wajar di masyarakat. Rehabilitasi yang dapat dilakukan untuk penderita kanker serviks yang baru menjalani operasi contohnya seperti melakukan gerakan-gerakan untuk membantu mengembalikan fungsi gerak dan untuk mengurangi pembengkakan, bagi penderita yang mengalami alopesia (rambut gugur) akibat khemoterapi dan radioterapi bisa diatasi dengan memakai  wig untuk sementara karena umumnya rambut akan tumbuh kembali (Rivai, 2005).

Lima level pencegahan untuk penyakit malaria adalah sebagai berikut.

Masa sebelum sakit (pre patogenesis phase)

1)      Mempertinggi nilai kesehatan (Health Promotion).

a.       Memberikan edukasi tentang pencegahan malaria kepada setiap pelancong atau petugas yang akan bekerja di daerah endemis. Materi utama edukasi adalah mengajarkan tentang cara penularan malaria, risiko terkena malaria, dan yang terpenting pengenalan tentang gejala dan tanda malaria, pengobatan malaria, pengetahuan tentang upaya menghilangkan tempat perindukan.

b.      Melakukan kegiatan sistem kewaspadaan dini, dengan memberikan penyuluhan pada masyarakat tentang cara pencegahan malaria.

c.       Proteksi pribadi, seseorang seharusnya menghindari dari gigtan nyamuk dengan menggunakan pakaian lengkap, tidur menggunakan kelambu, memakai obat penolak nyamuk, dan menghindari untuk mengunjungi lokasi yang rawan malaria.

d.      Modifikasi perilaku berupa mengurangi aktivitas di luar rumah mulai senja sampai subuh di saat nyamuk anopheles umumnya mengigit (Waiman, 2005).

2)      Memberikan perlindungan khusus terhadap sesuatu penyakit (spesific protection).

a.       Pengendalian secara mekanis yaitu dengan cara sarang atau tempat berkembang biak serangga dimusnahkan, misalnya dengan mengeringkan genangan air yang menjadi sarang nyamuk. Termasuk dalam pengendalian ini adalah mengurangi kontak nyamuk dengan manusia, misalnya memberi kawat nyamuk pada jendela dan jalan angin lainnya.

b.      Pengendalian secara biologis yaitu dilakukan dengan menggunakan makhluk hidup yang bersifat parasitik terhadap nyamuk atau penggunaan hewan predator atau pemangsa serangga. Dengan pengendalian secara biologis ini, penurunan populasi nyamuk terjadi secara alami tanpa menimbulkan gangguan keseimbangan ekologi. Memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk, melakukan radiasi terhadap nyamuk jantan sehingga steril dan tidak mampu membuahi nyamuk betina. Pada saat ini sudah dapat dibiakkan dan diproduksi secara komersial berbagai mikroorganisme yang merupakan parasit nyamuk. Bacillus thuringiensis merupakan salah satu bakteri yang banyak digunakan, sedangkan Heterorhabditis termasuk golongan cacing nematode yang mampu memeberantas serangga.

c.       Pengendalian secara kimiawi yaitu pengendalian serangga mengunakan insektisida. Dengan ditemukannya berbagai jenis bahan kimia yang bersifat sebagai pembunuh serangga yang dapat diproduksi secara besar-besaran, maka pengendalian serangga secara kimiawi berkembang pesat (Waiman, 2005).

Masa sakit (patogenesis phase)

3)      Mengenal dan mengetahui penyakit pada tingkat awal serta mengadakan pengobatan yang tepat dan segera (Early diagnosis & Promt Treatment).

a.       Pencarian penderita malaria

Pencarian secara aktif melalui skrining yaitu dengan penemuan dini penderita malaria dengan dilakukan pengambilan slide darah dan konfirmasi diagnosis (mikroskopis dan atau RDT (Rapid Diagnosis Test)) dan secara pasif dengan cara malakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan kasus malaria (Waiman, 2005).

b.      Diagnosa dini

a)      Gejala Klinis

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesis yang tepat dari penderita tentang keluhan utama (demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal-pegal), riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemis malaria, riwayat tinggal di daerah endemis malaria, riwayat sakit malaria, riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir, riwayat mendapat transfusi darah. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan fisik berupa :

-          Demam (pengukuran dengan thermometer ≥37.5 °C)

-          Anemia

-          Pembesaran limpa (splenomegali) atau hati (hepatomegali)

b)      Pemeriksaan Laboratorium

-          Pemeriksaan mikroskopis

-          Tes Diagnostik Cepat (RDT, Rapid Diagnostic Test)

c)      Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, eritrosit dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan foto toraks, EKG (Electrokardiograff), dan pemeriksaan lainnya (Waiman, 2005).

c.       Pengobatan yang tepat dan adekuat

Berbeda dengan penyakit-penyakit yang lain, malaria tidak dapat disembuhkan meskipun dapat diobati untuk menghilangkan gejala-gejala penyakit. Malaria menjadi penyakit yang sangat berbahaya karena parasit dapat tinggal dalam tubuh manusia seumur hidup (Waiman, 2005).

4)      Pembatasan kecacatan dan berusaha untuk menghilangkan gangguan kemampuan bekerja yang diakibatkan sesuatu penyakit (Disability Limitation).

Kematian pada malaria pada umumnya disebabkan oleh malaria berat karena infeksi P. falciparum. Manifestasi malaria berat dapat bervariasi dari kelainan kesadaran sampai gangguan fungsi organ tertentu dan gangguan metabolisme. Prinsip penanganan malaria berat :

a.       Pemberian obat malaria yang efektif sedini mungkin.

b.      Penanganan kegagalan organ seperti tindakan dialisis terhadap gangguan fungsi ginjal, pemasangan ventilator pada gagal napas.

c.       Tindakan suportif berupa pemberian cairan serta pemantauan tanda vital untuk mencegah memburuknya fungsi organ vital (Waiman, 2005).

5)      Rehabilitasi (Rehabilitation).

Pemulihan kondisi penderita malaria,memberikan dukungan moril kepada penderita dan keluarga di dalam pemulihan dari penyakit malaria, melaksanakan rujukan pada penderita yang memerlukan pelayanan tingkat lanjut (Waiman, 2005).

DAFTAR PUSTAKA

Bustam. 2002. Pengantar epidemiologi. Jakarta: Rineka cipta.

Harijanto, N. 2000.Malaria-Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis & Penanganan. Jakarta: EGC.

Hiswani, 2004. Gambaran Penyakit dan Vektor Malaria di Indonesia. Sumatra Utara: USU.

Noor, N. N. 2000. Dasar Epidemiologi. Jakarta: Rineka Cipta.

Oswari, E, 2003. Penyakit dan Penanggulangannya. Cetakan V. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Panggabean, Wilma. 2010. Karakteristik Penderita Malaria Di Kota Dumai Tahun 2005-2009. Jurnal Kesehatan Masyarakat. 8-9.

Prabowo, A., 2004. Malaria, Mencegah dan Mengatasinya. Jakarta: Puspa Swara.

Rajab., Wahyudin, 2009, Epidemiologi untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Rampengan. 2007. Penyakit Infeksi Pada Anak. Jakarta: Penerbit Buku Kedoktern EGC.

Rivai, 2005, Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Pencegahan, Jurnal Mutiara Kesehatan Indonesia: Sumatera Utara, Vol. I No. 1

Soegijanto, S., 2004. Demam Berdarah Dengue. Surabaya: Airlangga University Press.

Soemirat, Juli, 2010, Epidemiologi Lingkungan, Yogyakarta : Gajah Mada

            Uniersity Press.

Waiman, Sulaiman, 2005. Alternatif Penanggulangan Malaria Falciparum Resisten: Hasil Penelusuran dan Analisis dari Beberapa Penelitian. Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, 1015-1017.

Widoyono, 2008. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan Pemberantasannya. Jakarta: Erlangga Medical Series.